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management del prurito di ndd

 

 

Il problema in generale

Il prurito è un sintomo comune e molto fastidioso di numerose patologie dermatologiche, sistemiche e psicologiche. Uno studio statunitense pubblicato nel 2016 ha stimato la prevalenze del disturbo in un setting di medicina generale, su un campione di oltre 2000 pazienti. Se ne lamentano circa quattro pazienti su dieci, con percentuali pari al 33 per cento negli adulti tra 19 e 39 anni e picchi che superano il 45 per cento negli ultraottantenni.

Per questa ragione l’Associzione Britannica di Dermatologia ha deciso di stilare nuove linee guida dedicate al sintomo che si presenta in assenza di chiare alterazioni dermatologiche.

In un paziente che lamenta prurito è fondamentale indagare le possibili cause organiche (presenti, secondo le linee guida  nel 20-30% dei casi) in modo da adottare trattamenti specifici e intervenire sulla patologia sottostante. Una volta escluse malattie della pelle o altre cause secondarie di prurito si può formulare la diagnosi di prurito generalizzato da causa ignota.

Gli anziani, per ragioni fisiologiche, manifesatno il sintomo con maggiore frequenza ma il prurito della pelle dell’anziano va distinto dal prurito generalizzato da causa ignota.

Sintomi e segni di prurito secondario possono comparire in tempi diversi, richiedendo una revisione diagnostica che può includere anche nuove e più mirate indagini.

Nel testo che segue abbiamo distinto le ipotesi diagnostiche (con i relativi esami e controlli raccomnadati) dalla fase terapeutica. La forza delle raccomandazioni espresse dalle Linee guida è indicata con una lettera (A, B, C, D) o con GPP (Good Practice Point) nel caso di una raccomandazione basata sull’esperienza del gruppo che le ha sviluppate.

Le ipotesi diagnostiche e gli esami di controllo

  • Carenza di ferro: emocromo completo, ferritina (C).
  • Sovraccarico di ferro: test funzionalità epatica (D).
  • Disordini ematici:
  1. emocromo completo, striscio di sangue periferico, lattato deidrogenasi, velocità di eritrosedimentazione (D);
  2. policitemia vera (PV) o sospetto linfoma: invio all’ematologo (D);
  3. sospetto linfoma cutaneo: biopsia cutanea (D);
  4. sospetta PV (aumento dell’emoglobina o dell’ematocrito): analisi della mutazione JAK2 V617F (D); in assenza della mutazione: analisi della funzionalità renale ed epatica, della saturazione dell’ossigeno, dei livelli di eritropoietina e tramite radiografia del torace ed ecografia addominale (D).
  • Cancro:
  1. anamnesi dettagliata ed esame fisico; l’indagine completa per escludere la presenza di tumore non è raccomandata di routine (C);
  2. in caso di prurito e sintomi sistemici coerenti l’indagine va finalizzata ad escludere tumori specifici (GPP);
  3. pazienti oncologici in trattamento con farmaci biologici vanno interrogati sul prurito durante i controlli (A).
  • Endocrinopatia: le indagini endocrinologiche (inclusa la funzionalità della tiroide) non vanno effettuate di routine a meno che altri dati clinici non suggeriscano diabete, endocrinopatie o nefropatia (D).
  • Uremia: urea ed elettroliti (D).
  • Malattia epatica: test funzionalità epatica, eventualmente acidi biliari e anticorpi anti-mitocondri; sospetto coinvolgimento epatico: invio ad un centro epatologico (D).
  • Neuropatia:
  1. dopo anamnesi dettagliata ed esami iniziali potrebbe essere necessario inviare il paziente allo specialista (GPP);
  2. ulteriori indagini dettagliate del sistema nervoso sono consigliate solo se clinicamente giustificate (GPP);
  3. la biopsia cutanea può confermare un’eventuale neuropatia delle piccole fibre (GPP).
  • Infezioni ed infestazioni: anamnesi dettagliata (inclusi viaggi) ed esame generale; considerare la sierologia per HIV, HAV, HBV, HCV; considerare lo screening per malaria, strongiloidosi e schistosomiasi (GPP).
  • Prurito indotto da farmaci: se il rapporto rischio/beneficio è accettabile per il medico e il paziente si può provare a sospendere il trattamento col farmaco (GPP).

Il trattamento

  • Prurito della pelle dell’anziano:
  1. emollienti e steroidi topici per almeno due settimane per escludere un eczema asteatosico (D);
  2. uso di idratanti ad alto contenuto lipidico (D);
  3. gabapentina (D); non trattare con antistaminici sedativi (C);
  4. in caso di dubbio diagnostico o se le cure iniziali non alleviano i sintomi, inviare allo specialista (GPP).
  • Prurito generalizzato di causa ignota:
  1. consigli per la cura della persona e emollienti (GPP);
  2. in caso di dubbio diagnostico o se le cure iniziali non alleviano i sintomi, inviare allo specialista (GPP);
  3. trattare con: doxepina topica (max. 8 giorni, 10% della superficie corporea e 12 g/die per evitare il rischio di dermatite da contatto) (GPP); clobetasone o mentolo topici (D);
  4. non trattare con: crotamitone crema (B); capasaicina topica o calamina lozione (GPP);
  5. considerare: antistaminici (H1 antagonisti) non sedativi come fexofenadina 180 mg o loratadina 10 mg, oppure blandi sedativi come cetirizina 10 mg (D); combinazione di H1 e H2 antagonisti (es. fexofenadina e cimetidina) (GPP); paroxetina, fluvoxamina, mirtazapina, naltrexone, butorfanolo, gabapentina, pregabalina, ondasetron o aprepitamt orali (D);
  6. cure palliative: antistaminici sedativi es. idrossizina (D);
  7. agopuntura da sola o in combinazione con medicina tradizionale cinese (D);
  8. supplementi di vitamina D possono essere utili in pazienti con prurito generalizzato di causa ignota senza rash cutaneo.
  • Carenza di ferro: integratori di ferro (C).
  • Sovraccarico di ferro: flebotomia o infusione di deferoxamina (D).
  • Linfoma:
  1. cimetidina, carbamazepina, gabapentina o mirtazapina (D);
  2. linfoma incurabile: corticosteroidi orali (D);
  3. linfoma di Hodgkin: esposizione a UVB a banda larga (BB-UVB) che danno sollievo temporaneo (D);
  4. linfoma non-Hodgkin: esposizione a UVB a banda stretta (NB-UVB) che danno sollievo temporaneo (D).
  • Policitemia vera:
  1. terapia citoriduttiva, aspirina, interferone-α, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, cimetidina o atenololo (D);
  2. NB-UVB, BB-UVB, psoraleni + UVA (PUVA) o PUVA ed esposizione solare, anche se la recidiva è frequente dopo sospensione della terapia (D);
  3. Prurito acquagenico associato a PV: NB-UVB o BB-UVB o combinazione di UVA e UVB (D).
  • Tumori solidi: paroxetina, mirtazapina, granisetron o aprepitant (D).
  • Uremia:
  1. prima di usare altre strategie assicurare adeguata dialisi, normalizzare l’equilibrio calcio-fosfato, correggere l’anemia con eritropoietina, mantenere l’ormone paratiroideo a livelli corretti, utilizzare emollienti per la xerosi (D);
  2. nessuna strategia topica o sistemica è efficace da sola; l’unico trattamento definitivo è il trapianto di rene (D);
  3. si possono considerare: capsaicina crema, calcipotriolo topico o gabapentina orale (D); evitare, tranne che in cure palliative, antistaminici sedativi (a lungo termine aumentano il rischio di sviluppare demenza) (B); la cetirizina non è efficace nel prurito uremico (D);
  4. BB-UVB (efficaci in molti pazienti con prurito uremico) (A);
  5. agopuntura auricolare (GPP).
  • Malattia epatica:
  1. prima linea: rifampicina (A);
  2. seconda linea: colestiramina (GPP);
  3. terza linea: sertralina, poi naltrexone o nalmefene (GPP);
  4. non usare la gapentina per il prurito epatico (GPP);
  5. considerare: dronabinolo, fenobarbitone, propofolo sistemici o tacrolimus topico (D); nuovi farmaci per il blocco del trasporto degli acidi biliari, dell’autotaxina e del metabolismo dell’acido lisofosfatidico (D); dialisi extracorporea, drenaggio naso-biliare e trapianto di fegato (D);
  6. prurito colestatico: BB-UVB o combinazione di UVA e UVB;
  7. stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) (D).
  • Neuropatia: il paziente va inviato allo specialista per il trattamento (GPP).
  • Fattori psicologici ed emotivi:
  1. paziente con segni di stress: considerare interventi psicosociali e comportamentali (informazioni su come evitare fattori stimolanti, interventi sugli stili di vita, tecniche di rilassamento, ristrutturazione cognitiva e modifiche del comportamento (GPP);
  2. gruppi di supporto possono essere di aiuto (GPP);
  3. in casi individuali può aiutare il coinvolgimento della psichiatria sul territorio e degli psicologi (GPP);
  4. prurito psicogeno: NB-UVB (D).
  • Infezione da HIV: considerare: indometacina (D) o inibitori cicloossigenasi meno tossici (GPP); UVB (D); PUVA (D); ipnosi (D).
  • Prurito indotto da farmaci:
  1. prurito da oppioidi: se la cessazione del trattamento con oppioidi non è possibile, la prima scelta sono naltrexone e metilnaltrexone (B); considerare ondansetron, droperidolo, mirtazapina o gabapentina (GPP);
  2. prurito post-operatorio: diclofenac 100 mg rettale (GPP);
  3. prurito da clorochina: prednisolone 10 mg, niacina 50 mg o la combinazione (GPP); considerare: dapsone (GPP).

Chi le ha promosse: British Association of Dermatologists (BAD).

Data di pubblicazione: gennaio 2018.

28/02/2018 commenti (3715)