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SIMG news ultimora

la vertigine parossistica posturale benigna

La vertigine parossistica posizionale Marco Alessandrini, Isabella Pavone, Alessandro Micarelli Cattedra di Otorinolaringoiatria, Università di Roma “Tor Vergata” Introduzione Il medico di medicina generale (MMG) è solitamente il primo a essere interpellato dal paziente vertiginoso. I disturbi dell’equilibrio rappresentano infatti un capitolo complesso con il quale il MMG è spesso costretto a confrontarsi; soprattutto se il paziente è anziano i sintomi legati ai disturbi dell’equilibrio vengono riferiti con scarsa precisione rendendone ancora più difficile la diagnosi. Tuttavia, da uno studio eseguito sull’orientamento diagnostico-terapeutico dei MMG nei confronti dei pazienti vertiginosi, è emerso un corretto inquadramento nel 61% dei casi 1. Sarebbe auspicabile che il MMG acquisisse ulteriori competenze per diagnosticare la vertigine parossistica posizionale (VPP), al fine di poterla gestire al meglio, tranquillizzando il paziente sulla natura benigna del sintomo, e procedendo alla risoluzione della sintomatologia vertiginosa mediante un adeguato trattamento. Definizione La VPP rappresenta la più frequente causa di vertigine nell’uomo. È caratterizzata da brevi e ripetute crisi vertiginose provocate dal cambiamento di posizione della testa, e dalla comparsa di nistagmo (movimento coniugato, ripetitivo e veloce dei bulbi oculari) posizionale e parossistico. Spesso è accompagnata da nausea e vomito. La sintomatologia persiste per un periodo limitato di tempo, definito fase attiva, che può dilungarsi per giorni o settimane prima di andare incontro a una possibile remissione spontanea. La durata degli intervalli silenti, definita fase inattiva, varia ampiamente da paziente a paziente 1. Si ritiene che la VPP abbia un’incidenza annua dello 0,6% e una prevalenza del 2,4% (età media 50-60 anni) con un rapporto F:M di 2-3:1 2 3. La VPP si presenta maggiormente per una compromissione dell’orecchio destro e dei canali semicircolari posteriore e laterale 4. Etiopatogenesi Oltre il 50% delle VPP viene classificato come idiopatico. Nei restanti casi si può parlare di vertigine a eziologia nota e di vertigine a eziologia presunta-probabile (Tab. I). In un recente studio è stata riscontrata una prevalenza di osteoporosi/osteopenia nelle donne e negli uomini con VPP; questi dati hanno suggerito il possibile ruolo del metabolismo del calcio nella VPP idiopatica 5. L’ipotesi patogenetica più accreditata è che la VPP sia causata dall’aggregazione di otoliti (di origine utricolare) che, muovendosi all’interno dell’endolinfa dei canali semicircolari, stimolano i recettori ampollari. Tuttavia non bisogna escludere la possibilità di altri detriti, quali coaguli ematici e addensamenti vischiosi, in grado di mimarne l’effetto 1. Tabella I. Classificazione eziologica della VPP (da Gruppo Alta Italia di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale, 2009, mod.) 1. Forme Caratteristiche Cause VPP idiopatica Insorge in pieno benessere; non si associa ad affezioni sistemiche; non si associa ad affezioni distrettuali VPP presunta/probabile Sussistono le condizioni patologiche in grado di provocare un distacco otolitico Forma influenzale virale; insufficienza cerebro-vascolare; ipertensione; trombosi venosa; sindrome di Ménière; ipoacusia improvvisa; iperviscosità ematica; otite cronica VPP nota Forme post-traumatiche Trauma cranico; colpo di frusta; trauma iatrogeno La vertigine parossistica posizionale 41 Rivista della Società Italiana di Medicina Generale Quadro clinico Il sintomo vertigine viene riferito dal paziente come una sensazione di improvviso e intenso movimento dell’ambiente circostante rispetto al proprio corpo o viceversa. La patologia è definita posizionale poiché le crisi si presentano ogni volta che il paziente esegue determinati movimenti del capo. Il termine parossistica deriva invece dall’andamento della crisi e del nistagmo, la cui intensità aumenta rapidamente, raggiunge un massimo e poi tende ad attenuarsi fino a scomparire. La caratteristica semeiologica tipica della VPP è proprio il nistagmo parossistico posizionale. I fenomeni neuro-vegetativi, talvolta particolarmente intensi, accompagnano la sintomatologia vertiginosa. Le manifestazioni cliniche della VPP possono presentare caratteristiche differenti a seconda del canale semicircolare coinvolto. La VPP con interessamento del canale posteriore (CP-VPP) è contraddistinta da crisi vertiginose rotatorie della durata di circa 30 secondi il cui esordio in genere è mattutino o notturno, nel passaggio dal clino all’ortostatismo o al momento di coricarsi; spesso anche l’atto di flettere o estendere rapidamente il capo può scatenare la crisi. La VPP coinvolgente il canale laterale (CL-VPP) è caratterizzata da crisi di circa 1 minuto che solitamente insorgono durante il riposo quando il paziente si volta su un fianco. Talvolta possono presentarsi anche in posizione eretta nel corso di una rotazione veloce del corpo o del capo. Il paziente affetto da VPP riferisce frequentemente anche una instabilità posturale che può accentuarsi dopo la risoluzione della fase attiva 6. Diagnosi La VPP viene sospettata con l’anamnesi e diagnosticata osservando i caratteri del nistagmo evocato dai posizionamenti fatti eseguire al paziente (c.d. manovre diagnostiche; per brevità ne vengono riportate solo alcune). CP-VPP Nella CP-VPP il nistagmo viene indotto dalla manovra di DixHallpike (Fig. 1) eseguita nella direzione del canale coinvolto 3 7. L’eccitazione del canale posteriore determina la comparsa di nistagmo battente verso l’alto e rotatorio. Solitamente si sviluppa con una latenza di alcuni secondi e va incontro a risoluzione entro un minuto; la sua direzione si inverte quando il paziente riassume la posizione seduta 7. Ripetendo l’esame più volte il nistagmo si affievolisce (faticabilità del nistagmo). CL-VPP La CL-VPP viene diagnosticata mediante l’esecuzione della manovra di McClure: al paziente, assunta la posizione supina, viene ruotato il capo di 90° su ogni lato. Durante questa manovra il nistagmo orizzontale può battere verso il suolo (nistagmo geotropo) oppure verso il soffitto (nistagmo apogeotropo), solitamente presenta meno faticabilità e minor latenza rispetto al nistagmo evocato in CP-VPP 8. Il nistagmo geotropo è più forte quando la testa viene girata verso il lato malato; il nistagmo apogeotropo è più forte quando la testa è ruotata verso il lato sano 9 10. Raramente la VPP può presentarsi con un quadro semeiologico diverso rispetto a quanto sopra riportato, dovuto all’interessamento del canale anteriore, a varianti di localizzazione otolitica o al coinvolgimento multicanalare 11. Diagnosi differenziale Alcune condizioni patologiche possono porre problemi di diagnosi differenziale con la VPP, come la vertigine cervicale, la vertigine da ipotensione, la vertigine emicranica, la vertigine da insufficienza vertebro-basilare e la vertigine posizionale centrale (VPC). La necessità di un tempestivo riconoscimento della VPC trova riscontro nell’importanza dei processi morbosi che ne sono responsabili, come le lesioni della fossa cranica posteriore. Alcuni elementi clinici riportati in Tabella II possono contribuire all’identificazione della VPC. La possibilità di effettuare una corretta diagnosi differenziale tra VPC e VPP permette un’adeguata gestione del paziente. Trattamento della VPP La VPP può andare incontro a risoluzione spontanea. Il trattamento elettivo consiste nell’esecuzione di manovre specifiche che permettono la fuoriuscita degli otoliti dal canale semicircolare e il loro riposizionamento nell’utricolo, consentendo così la guarigione del paziente. Vengono di seguito menzionate alcune delle manovre più frequentemente impiegate (c.d. manovre liberatorie). CP-VPP: Manovra di Sémont (Fig. 2) e Manovra di Epley (Fig. 3). CL-VPP: tra le numerose tecniche proposte ricordiamo la Manovra di Vannucchi (il paziente viene invitato ad assumere una posizione Figura 1. Posizione di Dix-Hallpike. 42 Decision making Rivista della Società Italiana di Medicina Generale coatta sul fianco del lato meno sintomatico per 9-12 ore), e la Manovra di Gufoni (Fig. 4). Talvolta in alcuni pazienti sono necessari farmaci sedativi (diazepam, clorfenamina) e antiemetici (metoclopramide, ondansetron) per controllare l’intensa sintomatologia; in questi casi prima di eseguire le manovre diagnostiche e liberatorie si possono somministrare i.m./e.v. diazepam 5 mg e metoclopramide 10 mg. La terapia farmacologica, pur non rappresentando un’alternativa alle manovre liberatorie, trova impiego, affiancando queste ultime, nel favorire il recupero del sistema vestibolare. Con tale scopo la betaistina, molecola caratterizzata da un meccanismo d’azione multifattoriale di tipo modulatorio, è consigliabile con un dosaggio di 32-48 mg/die per 3-4 settimane. La terapia chirurgia è riservata alle rarissime forme ribelli a tutti i trattamenti proposti. Da ricordare a. La vertigine posizionale benigna è la causa più frequente di vertigine acuta. Il sospetto diagnostico è fondato su due punti caratteristici: la cessazione della vertigine in poco meno di 1 minuto mantenendo ferma la testa del paziente e la comparsa della vertigine con un ritardo di pochi secondi dal movimento della testa. b. L’esame obiettivo mostra la presenza di nistagmo provocato dal movimento del capo scatenante le vertigini. c. La vertigine può essere accompagnata da nausea, vomito e da un senso di instabilità. Figura 3. Manovra di Epley modificata. Sequenza dei movimenti con le singole posizioni da tenere in successione per circa 30 secondi. Figura 2. Manovra di Sémont. Tabella II. Caratteristiche cliniche della VPP e della VPC a confronto (da Lee e Kim, 2011, mod.) 11. VPP VPC Latenza Comune Non comune Durata della crisi Solitamente minore di 60 secondi Variabile, generalmente più lunga della VPP Direzione nistagmo Rotatorio/verticale in CP-VPP, orizzontale in CL-VPP Verticale puro o rotatorio puro Faticabilità Comune Non comune Nausea e vomito Comuni dopo l’esecuzione di una serie di manovre; spesso associati a nistagmo intenso Comuni dopo l’esecuzione di una singola manovra; non necessariamente associate a nistagmo intenso Segni e sintomi neurologici Assenti Frequentemente cerebellari Diagnostica per immagini Normale Lesioni cerebellari; atrofia cerebellare; anomalie craniocervicali La vertigine parossistica posizionale 43 Rivista della Società Italiana di Medicina Generale d. Il trattamento elettivo è rappresentato dalle c.d. manovre liberatorie, la terapia medica è di supporto. Bibliografia 1 Gruppo Alta Italia di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico-Facciale. La Vertigine Parossistica Posizionale (Benigna): stato dell’arte. Pescara: ECA 2009. 2 Nuti D, Yagi T. Benign paroxysmal positional vertigo. In: Eggers SD, Zee D, editors. Vertigo and imbalance: clinical neurophysiology of the vestibular system. Handbook of clinical neurophysiology. Amsterdam: Elsevier 2009, pp. 353-70. 3 Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987;37:371-8. 4 Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ 2003;169:681-93. 5 Jeong SH, Choi SH, Kim JY, et  al. Osteopenia and osteoporosis in idiopathic benign positional vertigo. Neurology 2009;72:1069-76. 6 Alessandrini M, Giacomini PG, Magrini A. Long-term postural abnormalities in benign paroxysmal positional vertigo. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2002;64:237-41. 7 Dix MR, Hallpike CS. The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med 1952;45:341-54. 8 Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993;43:2542-9. 9 Nuti D, Mandalà M, Salerni L. Lateral canal paroxysmal positional vertigo revisited. Ann N Y Acad Sci 2009;1164:316-23. 10 Lee SH, Kim MK, Cho KH, et  al. Reversal of initial positioning nystagmus in benign paroxysmal positional vertigo involving the horizontal canal. Ann N Y Acad Sci 2009;1164:406-8. 11 Lee SH, Kim JS. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. J Clin Neurol 2010;6:51-63.

28/02/2018 commenti (0)

Il punto sulla prescrizione di insuline originatori e biosimilari al 9 Aprile 20

Con il D.A. n. 540/14,Nella Regione Sicilia, sono state determinate misure volte a promuovere l'utilizzo dei farmaci Originatori o Biosimilari a minor costo di terapia.

Tale Decreto dispone che nel caso di prescrizione ad un paziente naive di farmaci biologici originatori e biosimilari a maggior costo, i medici devono riportare, nella scheda allegata al provvedimento, la  motivazione  a supporto  della  scelta della  terapia a maggior costo (riferito al costo/DDD). Tale scheda, deve essere allegata alla ricetta SSN ai fini della dispensazione.

Alla luce di quanto sopra esposto, la prescrizione degli analoghi delle insuline appartenenti alla categoria ATC A1OAE e A10AB, dovrà essere effettuata in ottemperanza a quanto disposto dal sopra citato provvedimento.

1)      In caso di prescrizione della specialità medicinale a minor costo di terapia il medico non deve compilare alcuna scheda di prescrizione.

2)      In caso di prescrizione di una specialità medicinale a maggior costo di terapia, il medico dovrà' compilare la scheda di prescrizione approvata con il D.A. n. 540/14, siaper i nuovi pazienti che per quelli già in trattamento.

a)      Per i nuovi pazientiindicando la motivazione asupporto della scelta della terapia a maggior costo.

b)      Per i pazienti in prosecuzione del trattamentosenza indicare la motivazione.                         

Tab. 1 Prospetto costo terapia delle insuline ad azione lenta ad ATC A10AE

 

INSULINE LENTE

 

SPECIALITA’

 

ATC

 

COSTO /DDD

 

FORMALISMI

 

 

GLARGINE

TOUJEO

A10AE04

€ 0,80

RICETTA

ABASAGLAR

A10AE04

€ 0,85 

RICETTA 

LANTUS

A10AE04 

€1,07

RICETTA + SCHEDA

DETEMIR 

LEVEMIR

A1OAEO5 

€1,12

RICETTA + SCHEDA 

DEGLUTEC

TRESIBA

A10AE06

€ 1, 28 

RICETTA + PIANO TERAPEUTICO 

 

Alla luce del suddetto prospetto costo/DDD,per le specialità Toujeo(Glargine300 u/ml)e Abasaglar(Glargine 100 u/ml biosimilare), essendo a minor costo, non sarà necessario compilare la scheda di prescrizione.

Per le specialità Lantus e levemir, essendo a maggior costo, il medico dovrà compilare la scheda di prescrizione di farmaco a maggior costo, sia per la prima prescrizione in pazienti naive (indicando la motivazione), sia per la prosecuzione del trattamento (senza indicare la motivazione)

Per la specialità Tresiba il medico dovrà compilare il piano terapeutico.

 

 

 

 

 

Tab. 2 Prospetto costo terapia delle insuline ad azione rapida ad ATC A10AB

INSULINE

SPECIALITA'

ATC

DDD

COSTO/DDD

FORMALISMI 

INSULIN LISPRO

INSULIN LISPRO SANOFI

A10AB04

40 UI

0,99

RICETTA 

INSULIN GLULISINE

APIDRA

A10AB06

1,32

RICETTA + SCHEDA 

INSULIN LISPRO

HUMALOG

A10AB04

1,40

RICETTA + SCHEDA 

INSULIN ASPART

NOVORAPID

AlOAB05

1,40

RICETTA + SCHEDA 

 

Alla luce del suddetto prospetto costo/DDD, per la specialità Insulin Lispro Sanofi(Lispro 100u/mlbiosimilare), essendo a minor costo, non sarà necessario compilare la scheda di prescrizione.

Per le specialità Apidra, Humalog e Novorapid, essendo a maggior costo, il medico dovrà compilare la scheda di prescrizione di farmaco a maggior costo, sia per la prima prescrizione in pazienti naive (indicando la motivazione), sia per la prosecuzione del trattamento (senza indicare la motivazione).

Recentemente è stato pubblicato il Secondo Position Paper AIFA sui Farmaci Biosimilari, in cui si afferma che, pur considerando che la scelta di trattamento rimane una decisione clinica affidataal medico prescrittore, il rapporto rischio-beneficio dei biosimilari è il medesimo di quello degli originatori di riferimento. Per tale motivo, l’AIFA considera i biosimilari come prodotti intercambiabili con i corrispondenti originatori di riferimento. Tale considerazione vale tanto per i pazienti naïve quanto per i pazienti già in cura.

Tuttavia ad oggi nella Regione Sicilia le misure volte a promuovere l’uso dei farmaci biosimilari a minor costo sono rivolte prevalentemente al paziente naive.

10/04/2018 commenti (0)

farmaco bioequivalente o farmaco brand

la posizione della simg nazionale con l'intervento del Presidente Nazionale Cricelli.

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